帝王切開等により医療費が高額となる場合の対応方法

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■このページでは、帝王切開等で医療費が高額となる場合に利用できる「高額療養費」および「限度額適用認定」制度について解説しています。

当事務所では、「産休・育休手続ナビゲーション+申請手続代行サービス」を行っております。

メールのみで・・・

  1. お申込み(別途 書面の郵送が必要となります)
  2. 最新の産休・育休制度内容把握
  3. 産休・育休の各種事務手続(代行)

まで、一筆書きで完了させることができるサービス内容となっております。

あわせて・・・

  1. 育休関連助成金の申請サポートも行っております。(助成金のみサポートも可能です)

◆育休推進企業に向けては、育休関連経費を大幅に上回る助成金制度が準備されています。

完全オンライン対応で、就業規則等改定~助成金申請代行まで個別にサポート致します。

  1. 産休・育休取得実績が乏しい中小零細企業のオーナー様
  2. ご多忙につき、「情報収集の時間確保」が難しいご担当者
  3. 業務中断せず、自分のペースでメール支援を受けたい

から大変ご好評いただいております。

全国47都道府県対応

メールのみで 学びながらアウトソーシング!

当サービスをご利用いただくと、以下①~⑥の全てを、一筆書きで完了させることができます。

  1. 産休・育休申出者への相談対応に必要となる最新の制度情報収集
  2. 休業申出書・育休取扱通知書等、各種必要書面の準備
  3. 切迫早産・切迫流産等発生時の傷病手当金(*)、帝王切開時の高額療養費限度額適用認定(*)申請
  4. 出産手当金(*)・育休給付金・社会保険料免除等、産休・育休に必要な全ての申請(手続代行)
  5. 社会保険料引き落しの停止や地方税徴収方法変更等、給与支払事務の変更手続
  6. 職場復帰後の「休業終了時 社会保険料特例改定」(手続き代行)
  7. 「厚生年金保険料 養育期間特例適用」申請(申請書作成のみサポート)

(*)電子申請できない書類は書面作成のみサポート致します。

CLASSY. 2024年2月号(12/27発行) 「“私”のアドバイザー」欄に掲載されました

従業員数が多い企業様に対しては、産休・育休のみに特化したアドバイザー業務の提供も行っております。

アドバイザー業務の内容は、主に・・・

  1. 産休・育休関連手続きに関する常時相談対応(メール対応)
  2. 特殊なケースを含めた各種手続きサポート+申請手続き代行
  3. 次世代法及び女性法(*)による一般事業主行動計画の策定支援
  4. 次世代法及び女性法(*)による年度毎の情報公表等支援
  5. 育休関連の助成金(および奨励金)等選定+申請サポート

(*)次世代育成支援対策推進法・女性活躍推進法

等となります。

年間休業取得者数の見通し等に基づき、完全カスタマイズで契約形態・利用料金等をご相談いただけます。(サポートはオンライン対応のみとなります)

全国47都道府県対応

帝王切開が行われる場合にかかる費用

帝王切開等、手術等の医療行為が必要となる場合は、通常の出産費用とは別に、公的保険診療として医療費(自己負担30%)がかかります。

帝王切開等の公的保険診療(手術等)に要する医療費は3割自己負担額ベースで、平均6万円程度かかります。

また、特別な処置が必要となる場合には、15万円以上かかる場合もあります。

ただし、健康保険の高額療養費制度(次章ご参照)を利用すれば、医療費の自己負担額を一定額以内に抑えることが可能です。(*1)

*1)マイナンバーカードによる「オンライン資格確認」を導入している医療機関等では特段の手続きをせずとも制度を利用できる場合があります。

【出産育児一時金について】

通常の出産費用部分は病気やケガではないので、公的医療保険の適用対象外となりますが、50万円(*2)までは(家族)出産育児一時金でカバーされます。

この出産育児一時金50万円(*2)は、出生児1名あたりに対して支給されるものであり、出産費用が50万円に満たなかった場合も、その差額が不支給となるものではありません。(「直接支払制度」利用で50万円に満たなかった場合は、後日、被保険者宛てに差額を請求できるよう案内が届く仕組みとなっています)

(*2)産科医療補償制度対象外出産の場合は48.8万円

また、出産育児一時金の「直接支払制度(*3)」が利用できる医療機関であれば、「通常の出産費用」と「帝王切開等による医療費(公的医療保険適用後の自己負担額)」の合計額が、出産育児一時金の範囲内におさまっていれば、医療機関窓口での自己負担は一切発生しません。

上記の範囲におさまらなかった金額のみ支払いが必要となります。

よって、「直接支払制度(*3)」が利用できる医療機関において、帝王切開が予定されており、医療機関からの説明により、あらかじめ当該医療費(自己負担額)も含めた出産費用の総額が、出産育児一時金の金額を下回ることが確実であれば、高額療養費制度の利用について考える必要はないといえます。

(*3)「直接支払制度」を利用できない医療機関であっても「受取代理制度」の申請をし受理されれば、ほぼ同様の仕組みを利用することができます。

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高額療養費制度と限度額適用認定について

高額療養費制度とは、同一月内に一定額以上の医療費がかかった場合、自己負担限度額を超えて支払った金額が後から返還される制度です。
(注:入院中の食費や差額ベット代等は含まれません)

ここで問題となるのは、一旦かかった医療費全額を支払わなければならないことです。

そこで、医療費が高額になりそうな場合、事前に限度額適用認定を受けておくことで、1カ月間の窓口支払額(1日から月末まで)を自己負担限度額までに抑えられる制度が定められています。

支払いの際、認定証を保険証と併せて窓口に提示することにより、この制度を利用することができます。

限度額適用認定を受けていない場合(*)は、一旦窓口で保険適用後の医療費を全額支払ったうえで、改めて高額療養費の支給申請を行う必要が生じますので、必ず限度額適用認定を受けておきましょう。

*)マイナンバーカードによる「オンライン資格確認」を導入している医療機関等では限度額適用認定の手続きをせずとも制度を利用することができます。

限度額適用認定申請は、会社を所轄する健康保険に対して行います。

◆「限度額適用認定」の「手続き書類」「申請方法」については、全国健康保険協会ページへのリンクを貼らせていただきます。

医療費が高額になりそうなとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)

注)健康保険組合(組合健保)にご加入の場合は、各「組合健保」の手続きルールに従って下さい。

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高額療養費制度の概要

高額療養費制度利用の際、月額医療費は、被保険者・被扶養者それぞれの自己負担額を世帯単位で合算することができます。

但し、70歳未満の場合、世帯単位で合算することのできる医療費は、同一医療機関内で月額21,000円以上の医療費のみと決められています。

また、同一医療機関内の医療費でも、医科と歯科、外来と入院は合算することができないこととなっています。

自己負担限度額は年齢や各個人毎の標準報酬月額によって異なり、70歳未満の方の自己負担限度額は以下のとおりとなっています。

【70歳未満の場合

(健康保険標準報酬月額)

(自己負担限度額*)

83万円以上の方

:約25万円/月

53万円以上〜79万円の方

:約17万円/月

28万〜50万円の方

:約 8万円/月

26万円以下の方

:約 6万円/月

*4か月以上支払いが続く場合は、更に減額される特例があります。

なお、制度上、2カ月にまたがって複数回の手術等が行われた場合よりも、同一月内にまとめて高額医療が行われた場合の方が、限度額の兼ね合いから自己負担額が少なくなる場合があります。

出産するご本人に、手術等の高額医療を受ける日を希望できる余裕があるならば、上記も考慮したうえで日程の希望を出すとよいでしょう。

◆高額療養費制度のより詳細な内容については、全国健康保険協会ページへのリンクを貼らせていただきます。

高額な医療費を支払ったとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)

注)健康保険組合(組合健保)にご加入の場合は、各「組合健保」が定める制度内容に従って下さい。

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【両立支援等助成金活用のご案内】

従業員の育休取得を推進する中小企業に向けては、非常に手厚い助成金制度が設けられています!

育休関連の助成金制度について知りたい方は、以下のサイトもご参照下さい。
欠員補充コストでお悩みの事業主様には、是非とも知っておいていただきたい内容となっています。